ORDRE DE MISSION / TRAVEL ORDER

Nom / Surname:      				Prénom / First name:      

Fonctions/Functions:      

Adresse professionnelle / Professional address:      

Institution d’accueil/Hosting institution:      	
	
Ville/City:      			Pays/Country:      

Date de début du stage/Starting date of the exchange:      

Date de fin de stage/Final date of the exchange:      

Date d’arrivée dans le pays d’accueil/Date of arrival in host country:      

Date de départ du pays d’accueil/Date of departure from host country:      

Mode de déplacement/Mode of transportation:      

Frais de transport avancés par/Travel costs advanced by /:

 le participant/ participant		 l’institution de tutelle/seconding institution

Coordonnées bancaires du participant/Bank Account details of the participant

Nom et adresse de la banque/ Bank name & address:      

Titulaire du compte/Account holder:      

IBAN:      

BIC/SWIFT:      

A remplir uniquement si votre institution de tutelle a avancé vos frais de transport / To be filled only if your travel costs were paid by your seconding institution

Coordonnées bancaires de l’institution de tutelle / Bank Account details of the seconding institution

Nom et adresse de la banque/ Bank name & address:      

Titulaire du compte/Account holder:      

IBAN:      

BIC/SWIFT:      

Bruxelles, le /Brussels, on 

Le Secrétaire Général du REFJ/ The EJTN Secretary General